Nama Depan (required)
Nama Belakang (required)
Jenis Kelamin (required) Laki - LakiPerempuan
Tanggal Lahir (required)
Agama (required)
Nomor Telepon (required) Silahkan masukkan nomor kontak yang juga menjadi nomor WA / Telegram, untuk di masukkan kedalam Grup Chat WA Cabang atau Grup Nasional Telegram.
Email (required)
Pekerjaan (required)
Alamat Tempat Tinggal (required)
Golongan Darah (required) ABAB0
Non Pasien PemerhatiPendampingDokterPerawatPsikolog Bila sudah mengisi Non pasien (bukan pasien) tidak perlu lagi mengisi status pasien, cukup sampai disini. Contoh, bila anda Pendamping, anda tidak perlu mengisi kolom pasien yg anda dampingi. Untuk pasien yang anda dampingi, silahkan membuka registes baru.
Pasien Pre HemodialisaHemodialisaCAPDTransplatasi
Dialisis/CAPD/Transplatasi Sejak
Penyebab Penyakit Ginjal Kronik
Akses Dialisis Av Shunt / CiminoChateter Double Lumen (CDL)CAPDFemoral
Waktu Dialisis (Dalam Seminggu) 1 Kali2 Kali3 Kali>3 kali
Waktu Dialisis (Dalam Jam per Tindakan) <4 Jam4 Jam5 Jam
Pasien Tanggungan BPJSNon BPJS
Nama Rumah Sakit / Klinik Tempat Dialisis
Dokter Ginjal yang menangani
Δ